自從2015年年底國務院轉發了衛計委的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》以來，“醫養結合”甚至“醫養融合”的話題日趨升溫。在2016年兩會上，這個話題也成為人大代表和政協委員熱議的焦點之一。但是，李克強總理在兩會期間答記者問中，卻以“醫養結合”為例來談“簡政放權”重要性：“前幾天我到一個代表團參加審議，就有代表說他要辦一個醫養結合的養老機構，群眾很歡迎，但是這涉及到養老機構準入、醫保定點、收費審批等，要跑多個部門，問題是這些部門的標準還不統一，所以讓他一頭霧水，像你講的都找不到門了。這本身就束縛了產業的發展，也抑制了群眾消費的需求?！?/p>

放眼世界，在中國成為社會熱點的“醫養結合”，在國際上，尤其在發達國家，好像并不怎么提及。實際上，在國外，很多國家設置的都是衛生福利部，也就是說，與醫療衛生和養老服務相關的政府事務是由一個行政部門統管的。然而，充斥著“中國特色”的醫養結合，在中國至少要涉及三個政府部門，即主管養老服務的民政部門，主管醫療服務的衛生和計劃生育部門，以及主管醫療保險的人力資源和社會保障部門。于是，就造成了總理所說的，“醫養結合的養老機構”，“涉及到養老機構準入、醫保定點、收費審批等，要跑多個部門”的問題。但是，以上所述，只是醫養結合遇到的制度障礙之一。

平心而論，“醫養結合”的表述并不準確。因為對于絕大多數老人而言，更為迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈為目標而是以延緩病情（慢性?。┌l展和維持生理機能的護理和康復。所以，核心問題其實是“護養結合”。再專業一點，現在通常叫做“長期照護服務”。

在發達國家，老年服務機構通常是以注冊護士為領軍人物的?！白宰o士”的說法在中國是一個很陌生的概念，因為中國的醫療制度與發達國家很不一樣。差別至少有三：其一，按國際慣例，護理早已成為一個獨立的專業。但在中國，“重醫療、輕護理”依然是一種普遍的傾向。甚至認為護理是附屬于醫療而存在的，護士僅僅被看作是醫生的“助手”而已。其二，按國際慣例，醫生通過專業注冊可以獲得處方權，護士通過專業注冊也可以獲得部分處方權，所以有“注冊護士”一說。其三，通過了專業注冊的醫生和護士，是可以在任何地方、任何場合執業的，而不是像中國這種執業資格通常只賦予醫療機構。正因為如此，在國外，一個老年服務機構，只要聘用了注冊護士，并以其為核心組織起一個包括臨床護士、護理士（介護士）、營養師、康復師在內的專業護理團隊，護養結合的問題就解決了。

另外，從老年人的角度看，醫療機構與老年服務機構不同，老年服務機構主要是老年人的生活場所，因此會盡可能地往家庭和社區的模式、格局和氛圍靠攏。醫院的模式、格局和氛圍其實并不利于老年人的身心健康，不適宜長期居住。若是再考慮“中國特色”：醫院是不管生活照料的，這一塊要讓家屬和護工來承擔。而護工的費用則在醫保范圍之外，要自費。

當然，老年服務機構也要聘用醫生，但一般并不駐院。平時采取定時巡診的方式，急救時可電召醫生趕赴現場（醫生一般會在老年服務機構附近工作和居?。?。但疾病治療，仍然要去醫院。每一個養老機構，都會在開辦時就簽下自己的定點醫院并開辟綠色通道。順便說一句，這樣也可以在相當程度上減輕醫院，尤其是大醫院“人滿為患”的矛盾。

從某種意義上說，強調護養結合和長期照護服務，其實是強調醫養分開。老齡化社會帶來的最大的經濟風險，實際上可能不是生活費用而是醫療費用的問題。更早邁入老齡化門檻的發達國家經過多年實踐，從上個世紀70—80年代開始，將對老年人的生活照料和非治療性的護理、康復分離出來，形成一門新專業——老年人的長期照護服務。更重要的是，長期照護服務被定義為“社會服務”。全世界都一樣，只要站上“醫”字的邊，成本噌地就上去了，這個問題誰也解決不了。所以，迫不得已要用社會服務性質的老年服務來與醫療服務“劃清界限”。一般來說，同樣的服務內容，用社會服務和用醫療服務，費用居然平均會相差30%。

中國的老齡化進程正在加速，從2009年到2014年5年中，退休的醫保參保人員增加了30%，而醫保費用則從2865億元增長到7083億元，增長幅度是147%。同期的醫療總費用更從1.6萬億增加到3.5萬億，增長幅度是116%。有高層官員提出的解決方案是“退休人員應該繳納醫療保險費”，引來一片譴責聲。退一萬步說，即使用此辦法籌集到千兒八百億的資金，一旦投入“醫療”這個無底洞，恐怕連個響聲都難聽到。要解決這個問題，最佳的選擇就是建立和完善老年人，尤其是針對完全失能的老年人的長期照護服務和長期照護保險。

綜上所述，籠統地提“醫養結合”，恐怕會使老齡化的中國社會陷入一個將來難以自拔的泥淖。高層提這個概念，可以理解，因為正像總理所言，老年服務機構要取得與醫療服務和醫療保險相關的資格面臨著很多障礙。但必須要厘清的是，這樣的結合是有邊界的，簡言之，就是治療疾病的事歸醫療服務，其他的生活照顧和非治療性的康復、護理歸長期照護服務。

按照國際慣例，再結合中國國情，要做好三件事：第一，老年服務機構要以有經驗的護士（很多養老機構聘用了醫院退休的資深護士乃至護士長）為核心組織起一個包括護士、護理員、營養師、康復師、社會工作者在內的專業護理團隊；第二，老年服務機構要聘用有執業資格的醫生，但并不一定要駐院，主要職責是定期巡視查房，為罹患慢性病的老人開藥，并在搶救時盡可能第一時間趕到現場；第三，老年服務機構要與臨近的綜合性醫院簽訂合作協議，并預設一條緊急搶救時的綠色通道。

總而言之，首先是醫療歸醫療，照護歸照護。然后，用系統論的語言表述，就是在充分分化的基礎上實現功能耦合，最終整合成一個更高層次上的能夠有機互聯的“醫養結合”，以使“整體大于部分之和”。